Revista Vol. 1 N° 6 Marzo – Junio 2023
Francisco de la cerda
Francisco de la Cerda Ojeda
Unidad de Nefrología Pediátrica. Hospital Virgen del Rocío, Sevilla
A pesar de los importantes avances experimentados en la diálisis pediátrica en los últimos 40 años, la mortalidad de los niños y adolescentes que reciben tratamiento renal sustitutivo continúa siendo 30 veces mayor a la de la población general.
La prevalencia de pacientes pediátricos en tratamiento con hemodiálisis (HD) o diálisis peritoneal (DP) es muy baja en países de nuestro entorno (en menores de 14 años se sitúa entre 10-12 casos por millón de habitantes del mismo rango de edad), por lo que la diálisis en niños y adolescentes tiene una prevalencia similar a la de enfermedades raras (incluso ultrarraras). Además, la mejora en el diagnóstico y tratamiento que reciben nuestros pacientes, cada vez a edades más tempranas, hace que con frecuencia nos encontremos ante pacientes que precisan HD o DP y que presentan una alta complejidad por su comorbilidad asociada, lo cual se convierte en un desafío para el nefrólogo pediatra.
Sevcan A. Bakkaloglu
Sevcan A. Bakkaloğlu
Professor of Paediatrics Head, Division of Paediatric Nephrology. Gazi UniversityFacultyof Medicine. Ankara, Turkey.
Resumen
Pese a las ventajas de la fístula arteriovenosa frente al catéter venoso central (CVC), por lo que respecta a menor incidencia de infecciones y trombosis, menos cambios de acceso y menos hospitalizaciones, hasta el 80 % de los accesos vasculares fueron CVC en diferentes series pediátricas debido a su sencillez para colocarlos, uso inmediato y ventajas de conexión sin aguja.
Para disminuir las complicaciones relacionadas con el CVC y las revisiones/ reemplazos posteriores, los CVC tunelizados deben tener unas dimensiones adecuadas al tamaño del paciente, siendo la vena yugular interna (primero la derecha y segundo la izquierda) las localizaciones preferidas. La bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) sigue siendo una preocupación importante en muchas unidades de hemodiálisis pediátrica.
Para disminuir las BRC, deben aplicarse medidas preventivas universales, un entorno estéril y una técnica aséptica cada vez que se manipula, conecta o desconecta un catéter venoso. Las soluciones de sellado antibiótico nunca deben sustituir a las normas higiénicas y las buenas prácticas clínicas en lo que se refiere al cuidado y la manipulación de los catéteres.
Es esencial el manejo adecuado de las BRC con antibióticos sistémicos intravenosos basados en los resultados de sensibilidad de los cultivos y el sellado antibiótico adyuvante. No se recomienda la profilaxis rutinaria con una solución de sellado antibiótico, a menos que haya un riesgo muy elevado de BRC.
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Palabras clave: Hemodiálisis pediátrica, bacteriemia relacionada con el catéter, diagnóstico, tratamiento, sellado antibiótico.
Abstract
Despite the benefits of arteriovenous fistula over central venous catheter (CVC), in terms of fewer infections and thrombosis, fewer access changes, and fewer hospitalisations, different paediatric series show that up to 80% of vascular accesses were CVC due to its advantages of immediate use, simplicity of placement and needle- free connection.
To decrease CVC-related access complications and subsequent revisions/replacements, cuffed CVCs of an appropriate size should be placed in the right internal jugular vein as an ideal location. CVC-related bloodstream infection (CRBSI) remains a major concern in many children’s haemodialysis units.
To reduce CRBSI, universal precautions, a sterile environment, and an aseptic technique should be applied whenever a venous catheter is manipulated, connected, or disconnected. Antibiotic lock solutions should never replace hygienic standards and good clinical practice statements with regard to catheter care and handling.
Appropriate management of CRBSI with intravenous systemic antibiotics based on culture sensitivity results and an adjunctive antibiotic lock are essential. Routine prophylaxis with an antibiotic lock solution is not recommended unless an increased risk of CRBSI exists.
Keywords: Children, haemodialysis, central venous catheter, infection, lock solution.
Francisco Cano y Felipe Falcón
Francisco Cano1,2, Felipe Falcón3
Resumen
La enfermedad cardiovascular (ECV) ha sido reconocida como la principal causa de muerte en la enfermedad renal crónica (ERC), con especial impacto en los pacientes en diálisis crónica. Los factores clásicos de riesgo cardiovascular se encuentran amplificados en estos pacientes debido a las especiales condiciones del ambiente urémico.
La muerte por causa cardiovascular ―hasta 100 veces más alta en adultos jóvenes entre 25 y 34 años, si se compara con la población general, y hasta 1000 veces superior en edad pediátrica― se debe a los múltiples factores que confluyen en la ERC, como son la hipertensión arterial, anemia, dislipidemia, acidosis metabólica, estrés oxidativo e
inflamación crónica, entre otros, sumados al efecto de medicamentos tales como los esteroides, anticalcineurínicos, immunosupresores, y a factores propios de la enfermedad renal como la sobrehidratación y la pérdida de la función residual, todo lo cual conforma una tormenta perfecta que genera un fenotipo de hipertrofia ventricular izquierda, calcificación vascular y malnutrición, característicos del paciente urémico desde sus primeras etapas de vida.
En esta revisión se aborda la etiopatogenia de los factores de riesgo cardiovascular más importantes en la ERC pediátrica: la hipertensión arterial, su prevalencia, clasificación y actual diagnóstico mediante monitoreo ambulatorio; la hipertrofia ventricular izquierda como órgano blanco del estado hipertensivo, de la pérdida de la función renal residual, de una diálisis inadecuada y de los trastornos del metabolismo fosfocálcico; su correcto diagnóstico mediante el índice de masa ventricular izquierda (IMVI); y la calcificación vascular como consecuencia de la enfermedad mineral ósea y del desbalance de los factores promotores e inhibidores de ese proceso en el ambiente urémico.
Solo el manejo preventivo basado en un detallado conocimiento de los factores analizados podrá revertir las alarmantes cifras de mortalidad por ECV en los pacientes portadores de ERC.
Palabras clave: Enfermedad renal crónica, diálisis, riesgo cardiovascular, hipertensión arterial, adecuación de la diálisis, enfermedad mineral ósea, calcificación vascular.
Abstract
Cardiovascular disease (CVD) is recognised as the main cause of death in chronic kidney disease (CKD) and has particular impact on patients receiving chronic dialysis.
The classic cardiovascular risk factors are amplified in these patients due to the special conditions of the uremic environment.
Death from cardiovascular causes, up to 100 times higher in young adults between 25 and 34 years of age compared to the general population, and up to 1000 times higher in paediatric age, is due to the multiple factors that converge in CKD. These include arterial hypertension, anaemia, dyslipidaemia, metabolic acidosis, oxidative stress and chronic inflammation, among others. In addition, the effect of drugs such as steroids, anticalcineurinics, immunosuppressants, and factors inherent to renal disease such as overhydration and loss of residual function form a perfect storm which generate a phenotype of left ventricular hypertrophy, vascular calcification and malnutrition characteristic of the uremic patient from their first stages of life.
This review addresses the etiopathogenesis of the major CV risk factors in paediatric CKD: arterial hypertension, its prevalence, classification and current diagnosis through ambulatory monitoring; left ventricular hypertrophy as a target organ of hypertensive state, loss of residual renal function, inadequate dialysis, and mineral metabolism disorders; correct diagnosis using left ventricular mass index; and vascular calcification as a consequence of bone mineral disease and the imbalance of promoting and inhibiting factors of this process in the uremic environment.
Only preventive management based on detailed knowledge of the factors analysed can reverse the alarming CV mortality rates in patients with CKD.
Keywords: Chronic kidney disease, dialysis, cardiovascular risk, arterial hypertension,
dialysis adequacy, bone mineral disease, vascular calcification.
David Canalejo González, Ángela García Rojas y Ana Sánchez Moreno
David Canalejo González, Ángela García Rojas y Ana Sánchez Moreno
Unidad de Nefrología Pediátrica. Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España.
Resumen
La diálisis peritoneal es una técnica de depuración extrarrenal elegida frecuentemente para los pacientes pediátricos con enfermedad renal crónica avanzada.
A pesar de las continuas mejoras técnicas, la DP no está exenta de complicaciones. En esta revisión vamos a centrarnos en las complicaciones no infecciosas, que a su vez se dividen en complicaciones mecánicas, como las hernias inguinales, umbilicales e incisionales; las fugas y escapes de líquido peritoneal; o el hidrotórax, que se refiere a aquellas complicaciones derivadas de defectos de ultrafiltración y que pueden deberse a diferentes situaciones clínicas (altos transportadores, peritonitis de repetición o fibrosis peritoneal, entre otras) y complicaciones relacionadas con el catéter, como su propia obstrucción o su migración. Finalmente desarrollaremos otras complicaciones no infecciosas heterogéneas que no pertenecen a ninguno de estos tres subgrupos, entre las que se encuentran la peritonitis eosinofílica, el hemoperitoneo, el quiloperitoneo, el dolor asociado a la DP o la esclerosis peritoneal encapsulante. Algunas de estas complicaciones de la DP pueden, en ocasiones, conducir a la suspensión del tratamiento y la transferencia a hemodiálisis.
Palabras clave: Diálisis, diálisis peritoneal, complicaciones no infecciosas, enfermedad renal crónica, hernia, hidrotórax.
Abstract
Peritoneal dialysis (PD) is a frequently chosen renal replacement therapy for paediatric patients with advanced chronic kidney disease. Despite continuous technical improvements, PD is not exempt from complications. In this review we will focus on non-infectious complications, which are divided into mechanical complications, such as inguinal, umbilical and incisional hernias, peritoneal fluid leaks or hydrothorax; those derived from ultrafiltration defects, which may be due to different clinical situations (high transporters, recurrent peritonitis or peritoneal fibrosis among others) and catheter related complications such as obstruction or catheter migration. Finally, we will discuss other heterogeneous non-infectious complications that do not belong to any of these three subgroups, including eosinophilic peritonitis, hemoperitoneum, chyloperitoneum, PD associated pain or encapsulating peritoneal sclerosis. These PD complications may, in some cases, lead to the discontinuation of treatment and transition to haemodialysis.
Keywords: Dialysis, peritoneal dialysis, non-infectious complications, chronic kidney disease, hernia, hydrothorax.
Ángel Alonso Melgar
Ángel Alonso Melgar
Jefe de Sección. Nefrología Pediátrica. Hospital La Paz. Madrid
Resumen
Comentamos el sorprendente hallazgo de un niño de 10 años en tratamiento con diálisis peritoneal en el que previamente se había realizado una nefrectomía bilateral de sus riñones nativos y la nefrectomía de un riñón trasplantado, y que, en ausencia de masa renal, comenzó a emitir espontáneamente por la uretra un fluido de características organolépticas compatibles con orina en un volumen progresivamente creciente de hasta 500 mililitros diarios.
¿Es posible emitir orina sin masa renal? ¿Todo lo que sale por la uretra es orina, en especial si se trata de un volumen constante y significativo? ¿Guarda la diálisis peritoneal alguna relación con la emisión por la uretra de medio litro diario de aparente orina? ¿Cómo podemos aclarar esta situación?
La evaluación cuidadosa de las características del fluido, junto con la exploración de la vía urinaria y del funcionamiento de la diálisis peritoneal, nos dan el diagnóstico.
Palabras clave: Diálisis peritoneal, nefrectomía bilateral, transporte peritoneal, fístula peritoneal, gammagrafía peritoneal.
Abstract
We present a surprising finding in a ten-year-old child undergoing peritoneal dialysis who, in the absence of kidneys (previous bilateral nephrectomy of his native kidneys and nephrectomy of a transplanted kidney), began to spontaneously emit a fluid from the urethra. The organoleptic characteristics of this liquid were compatible with urine and its volume progressively increased to 500 millilitres per day.
Is it possible to produce urine without kidneys? Is everything that comes out of the urethra urine, particularly if there is a constant, significant volume?
Is peritoneal dialysis related to this finding? How can we clarify this situation?
Careful evaluation of the characteristics of the liquid, together with examination of the urinary tract and the operation of peritoneal dialysis will give us the diagnosis.
Keywords: Peritoneal dialysis, bilateral nephrectomy, peritoneal transport, peritoneal fistula, peritoneal scintigraphy.
Inês Cascais, Liane Correia-Costa, Maria Sameiro Faria, Alberto Caldas Afonso
Inês Cascais1, Liane Correia-Costa1,2,3,4, Maria Sameiro Faria1,5 y Alberto Caldas Afonso1,2,3,4
Resumen
La insuficiencia renal terminal (IRT) es una enfermedad poco frecuente durante el periodo neonatal, pero su manejo durante los primeros meses de vida es particularmente difícil, especialmente en lo que respecta a la nutrición, el equilibrio de líquidos, el acceso dialítico y la elección de la modalidad. La monitorización del crecimiento y la optimización de la nutrición son de vital importancia, al igual que lo es el manejo del mayor riesgo de infección y otras comorbilidades frecuentemente asociadas.
Presentamos un caso de IRT de inicio neonatal, en programa dialítico desde el sexto día de vida, con varias comorbilidades asociadas. Se mantuvo en diálisis peritoneal (DP) hasta los 20 meses, cuando, tras complicaciones infecciosas recurrentes, fue transferido a un programa de hemodiálisis (HD).
Tras el inicio de la HD, se observó una mejoría del trastorno óseo mineral y del estado nutricional, con un aumento del índice de masa corporal y de los niveles de albúmina.
Este caso refleja la dificultad de tratar la afectación multiorgánica asociada a la IRT de inicio neonatal, especialmente en presencia de comorbilidades que también repercuten en el crecimiento y el desarrollo, como las afecciones cardiovasculares, pulmonares y endocrinas. La mejor eficiencia dialítica de la HD mostró un impacto positivo, lo cual evidencia las ventajas de esta técnica en determinados contextos.
Palabras clave: Insuficiencia renal terminal neonatal, nutrición, enfermedad renal crónica-trastorno mineral y óseo.
Abstract
End-stage renal disease (ESRD) is a rare condition during the neonatal period but its management during the first months of life is particularly challenging, especially in terms of nutrition, fluid balance, dialytic access, and modality choice. Growth monitoring and optimization of nutrition are of vital importance, as is management of the higher risk of infection and other frequently associated comorbidities.
We present a case of neonatal-onset ESRD, on a dialytic programme since the sixth day of life, with several associated comorbidities. He was maintained on peritoneal dialysis (PD) until 20 months of age, when, after recurrent infectious complications, he was transferred to a haemodialysis (HD) programme. Following HD initiation, we observed an improvement in mineral bone disorder and nutritional status, with an increase in body mass index and albumin levels.
This case reflects the difficulty of managing the multiorgan involvement associated with neonatal-onset ESRD, especially in the presence of comorbidities that also impact on growth and development, such as cardiovascular, pulmonary, and endocrine conditions. Better dialytic efficiency of HD had a positive impact, which emphasizes the advantages of this technique in certain settings.
Keywords: Neonatal end-stage renal disease, nutrition, chronic kidney disease-
mineral and bone disorder.