Revista Vol. 1 N° 1 Enero – Abril 2021
Pedro Arango Sancho, Adriana Margarit Soler, Julia Marsal Ricoma
Pedro Arango1, Sancho Adriana Margarit Soler2, Julia Marsal Ricoma2
Resumen
En este artículo desarrollaremos una revisión actualizada de los avances en los aspectos más relevantes de la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la microangiopatía trombótica (MAT) en el contexto del trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) o MAT-TPH. La MAT es una complicación frecuente en el TPH, con incidencias alrededor del 35-39 %1,2 (en algunas series hasta el 80 %3). La enorme complejidad de estos pacientes, junto a la ausencia actual de marcadores rápidos y específicos, dificulta su diagnóstico, haciendo esencial un alto nivel de sospecha clínica, con el fin de evitar la importante comorbilidad sistémica y el mal pronóstico asociado a su diagnóstico tardío. Los avances en el conocimiento de la fisiopatología, así como de la implicación de los polimorfismos en genes del complemento en el desarrollo de la patología, pueden ayudarnos a crear nuevos marcadores y dianas terapéuticas. La realización de pruebas genéticas al comienzo del TPH, junto a la proteinuria y los niveles séricos elevados de C5b-9, podrían ayudarnos a identificar a aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollo de la patología. A pesar de que en muchos casos el tratamiento de soporte y el cambio de inmunoterapia pueden ser efectivos, los buenos resultados con el uso de eculizumab están consiguiendo modificar los protocolos de manejo en estos pacientes y abriendo una vía de investigación con el foco puesto en los fármacos inhibidores del sistema del complemento. El desarrollo de marcadores precoces y específicos para la patología, así como de nuevas terapias dirigidas, son los horizontes que se vislumbran en los próximos años.
Palabras clave: Microangiopatía trombótica (MAT), trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH), proteinuria, hipertensión, anticalcineurínicos, eculizumab
Abstract
In this article we will develop an updated review of the advances in the most relevant aspects of the pathophysiology, diagnosis and treatment of thrombotic microangiopathy (TMA) in the context of hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) or TA-TMA. TMA is a frequent complication in HSCT, with incidences greater than 80% depending on the series. The enormous complexity of these patients together with the current absence of rapid and specific markers makes their diagnosis difficult, making a high level of clinical suspicion essential, in order to avoid the significant systemic comorbidity and the poor prognosis associated with their late diagnosis. Advances in the knowledge of pathophysiology, as well as the implication of polymorphisms in complement genes in the development of the pathology can help us to create new markers and therapeutic targets. Genetic testing at the beginning of HSCT, together with proteinuria and elevated serum levels of C5b-9, could help us to identify those patients at high risk of developing the disease. Even though in many cases supportive treatment and change of immunotherapy can be effective, the good results with the use of Eculizumab are managing to modify the management protocols in these patients and opening a path of investigation with the focus on the complement system inhibitor drugs. The development of early and specific markers for the pathology, as well as new targeted therapies are the horizons that are looming in the coming years.
Key words: Thrombotic microangiopathy (TMA), Hematopoietic Stem Cell Transplantation (HSCT), proteinuria, hypertension, anticalcineurinics, eculizumab
Montserrat Antón Gamero
Montserrat Antón Gamero1
Resumen
El daño renal agudo (DRA) es un efecto adverso frecuente en los niños con cáncer que puede condicionar la eficacia del tratamiento y la evolución de la enfermedad. Generalmente, el DRA se presenta en estadios leves y reversibles, pero su existencia aumenta la morbimortalidad y empeora el pronóstico a largo plazo. El principal mecanismo patogénico es la nefrotoxicidad de la quimioterapia y tratamientos adyuvantes, junto con el síndrome de lisis tumoral. La presentación clínica es variada y en ocasiones silente, por lo que es necesario identificar a los niños con riesgo aumentado para iniciar precozmente medidas de prevención y tratamiento, especialmente en los que reciben altas dosis de metotrexato.
Palabras clave: Daño renal agudo, cáncer, metotrexato, síndrome de lisis tumoral.
Abstract
Acute kidney injury (AKI) is a frequent adverse effect in children with cancer that can affect the effectiveness of treatment and the evolution of the disease. In this context, AKI appears generally in mild stages and reversible, but it can increase morbidity and mortality and worsen the long-term outcome. Its main pathogenetic mechanisms are the nephrotoxicity of chemotherapy and adjuvant treatments and tumour lysis syndrome. Clinical presentation is variable and sometimes silent. It is necessary to identify children with increased risk in order to initiate early prevention and treatment measures, especially in those who receive high doses of methotrexate.
Key words: Acute kidney injury, cáncer, methothrexate, tumor lysis syndrome
Maria Fabregat Farran, Andrea Urtasun Erburu, Ana jose Navarro García, Cristina Larrosa Espinosa, Maria Nazaret Sanchez Sierra y Veronica Paola Celis Passini.
Maria Fabregat Farran1, Andrea Urtasun Erburu1, Ana jose Navarro García1, Cristina Larrosa Espinosa1, Maria Nazaret Sanchez Sierra1 y Veronica Paola Celis Passini1.
Resumen
El metotrexato (MTX) a dosis elevadas está incluido en los esquemas de tratamientoquimioterápico de numerosas neoplasias. Se trata de un ácido débil de eliminación mayoritariamente renalmediante filtración glomerular y secreción tubular activa.
Su toxicidad es dependiente de la concentraciónplasmática así como del tiempo de exposición celular al fármaco. Esta toxicidad puede ser muy grave e incluso mortal, de ahí la importancia de conocer la farmacocinética de este medicamento.
Nuestro objetivo es presentar un caso clínico de un paciente de 4 años afecto de un linfoma de Burkitt que sufrió toxicidad renalaguda grave por metotrexato, revisando los efectos secundarios de éste así como su manejo clínico.
Palabras clave:Cáncer, linfoma Burkitt, nefrotoxicidad, daño renal agudo, quimioterapia, metotrexato.
Abstract
Acute kidney injury due to high dose methotrexate (HDMTX) is a serious, life threatening toxicity that can occur in oncologic pediatric patients. The severity of toxicity is dependent on the plasma concentration as well as the time of exposure. Therefore is important to know pharmacokinetics of the drug.
We present a clinical case of a 4-year-old patient with Burkitt’s lymphoma who presented a severe acute toxicity due to methotrexate. The aim of this article is to revise the main secondary effects of the drug and the clinical managing of this severe toxicity.
Key words: Cancer, burkitt lymphoma, nephrotoxicity, acute kidney injury, chemotherapy, methotrexate.
Lucas Ramón Díaz Anadón, Lucía Hernández Peláez, Flor Ángel Ordóñez Álvarez, José Antonio Villegas Rubio, Ana de Lucio Delgado
Lucas Ramón Díaz Anadón1, Lucía Hernández Peláez2, Flor Ángel Ordóñez Álvarez1, José Antonio Villegas Rubio2, Ana de Lucio Delgado
Resumen
El síndrome nefrótico (SN), una patología pediátrica relativamente frecuente, es de origen idiopático en la mayor parte de las ocasiones, especialmente entre 1 y 10 años de edad. Su carácter secundario es mucho menos conocido en esta etapa, por lo que su identificación conlleva dificultades diagnósticas.
Se presenta el caso de un adolescente varón de 15 años que debuta con un SN corticorresistente, con hallazgos en la biopsia renal de glomeruloesclerosis focal y segmentaria variante “tip”. Inicialmente, se consigue la remisión del SN tras 3 meses de tratamiento con tacrolimus. Un año más tarde presenta un cuadro clínico respiratorio y sistémico que lleva al diagnóstico de linfoma de Hodgkin (LH) subtipo esclerosis nodular (estadio IVeB). Tras finalizar el tratamiento quimioterápico de su neoplasia y conseguirse la remisión completa de la misma, el paciente se ha mantenido 4 años asintomático, sin recaídas de su patología oncológica ni de su SN en ausencia de tratamiento inmunosupresor.
Dada la evolución del paciente, se interpreta que el SN ha constituido una manifestación paraneoplásica de su patología oncológica. La asociación entre LH y SN está bien descrita en la literatura, tanto en adultos como en edad pediátrica, y se sabe, además, que el curso de ambas entidades no siempre es paralelo, como en este caso.
Conocer esta asociación es importante en la práctica clínica, especialmente en casos de evolución atípica, a fin de poder proporcionar un diagnóstico y tratamiento adecuados al paciente.
Palabras clave:Síndrome nefrótico paraneoplásico, linfoma de Hodgkin
Abstract
Nephrotic syndrome (NS) is a relatively common disease in Paediatric Nephrology. The majority of cases are idiopathic in origin, especially in patients between 1 and 10 years of age. Secondary NS in childhood, however, is quite infrequent and hence, its identification may pose a problem for the clinician.
We present the case of a 15-year-old male adolescent with a steroid-resistant NS, whose kidney biopsy revealed focal segmental glomerulosclerosis (tip variant). Remission was obtained after three month treatment with tacrolimus. A year later he developed general and respiratory symptoms, which led to the diagnosis of stage IVeB nodular sclerosis Hodgkin’s Lymphoma (HL). Standard treatment with chemotherapy was provided, after which complete remission was obtained. Nowadays, 4 years after finishing treatment, the patient has been asymptomatic ever since, without HL or NS relapses even in absence of immunosuppressive agents.
In this case, after analysing the patient’s clinical evolution, the NS can be interpreted as a paraneoplastic syndrome caused by HL. NS and HL’s association has been sufficiently reported in the literature, in adult patients as well as in childhood, and it is also well known that the development of both conditions isn’t always simultaneous, as this case illustrates.
Being familiar with this association is important in daily practice, mainly in atypical cases, in order to provide a correct diagnosis and the best specific treatment to patients.
Key words: Paraneoplastic nephrotic syndrome, Hodgkin’s Lymphoma
Andrea Urtasun Erburu, María Fabregat Farrán, Júlia Marsal Ricomà, Pedro Arango Sancho, Cristina Larrosa Espinosa, Ana José Navarro García, Nazaret Sánchez Sierra
Andrea Urtasun Erburu1, María Fabregat Farrán1, Júlia Marsal Ricomà1, Pedro Arango Sancho2, Cristina Larrosa Espinosa1, Ana José Navarro García1, Nazaret Sánchez Sierra
Resumen
La microangiopatía trombótica (MAT) es una complicación del trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) cuya mortalidad puede alcanzar el 80%. Se trata de una disfunción multisistémica y multifactorial consecuencia de la disregulación del sistema del complemento. La EICH o el propio TPH puede precipitar la aparición de MAT en cualquier paciente y existen indicios de que portadores de determinados polimorfismos presentan un riesgo mayor. El riñón es el órgano más frecuentemente afectado.
Se presenta el caso clínico de un niño de 8 años que desarrolla MAT post-TPH haploidéntico en contexto de enfermedad injerto contra huésped (EICH) e inmunosupresión con una evolución agresiva de la enfermedad a pesar del tratamiento multisistémico.
El paciente debuta 20 meses post-TPH con hipertensión arterial (HTA) y tendencia anémica, presentando unes mes después citopenias hemolíticas graves, proteinuria y fallo renal (IR). Ante la alta sospecha de MAT se realiza estudio del complemento y biopsia renal, evidenciándose consumo de C3, aumento del complejo C5b-9 y signos anatomopatológicos típicos de microangiopatía. Pese a la administración precoz de eculizumab como terapia dirigida a frenar el consumo del complemento y pese a la optimización del tratamiento antihipertensivo e inmunosupresor (incluida la realización precoz de plasmaféresis), el paciente desarrolla una poliserositis grave en forma de derrame pleural-pericárdico, anasarca refractaria y fallo multiorgánico, con desenlace fatal.
Es fundamental mantener un alto índice de sospecha de MAT ya que sus manifestaciones pueden ser atípicas y/o tardías y el inicio precoz del tratamiento es el mayor factor pronóstico de la enfermedad.
Palabras clave:Microangiopatía trombótica, trasplante de progenitores hematopoyéticos, complemento, eculizumab
Abstract
Thrombotic microangiopathy (TMA) is a complication of hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) whose mortality can reach 80%. It is a multisystemic and multifactorial dysfunction consequence of the dysregulation of the complement system. GVHD or TPH itself can precipitate the appearance of TMA in any patient, and there are indications that carriers of certain polymorphisms are at higher risk. The kidney is the most frequently affected organ.
We present the clinical case of an 8-year-old boy who developed haploidentical post-HPT TMA in the context of graft-versus-host disease (GVHD) and immunosuppression with an aggressive evolution of the disease despite multisystem treatment.
The patient started at 20 months post-HSCT with arterial hypertension (HT) and an anemic tendency, presenting severe hemolytic cytopenias, proteinuria, and renal failure (RI) one month later. Given the high suspicion of TMA, complement study and renal biopsy were performed, showing C3 consumption, increased C5b-9 complex and typical pathological signs of microangiopathy. Despite the early administration of eculizumab as a therapy aimed at curbing the consumption of complement and despite optimization of antihypertensive and immunosuppressive treatment (including early plasmapheresis), the patient developed severe polyserositis in the form of a pleural-pericardial effusion, anasarca refractory and multi-organ failure, with fatal outcome.
It is essential to maintain a high index of suspicion for TMA since its manifestations can be atypical and / or late and the early initiation of treatment is the greatest prognostic factor of the disease.
Key words: Thrombotic microangiopathy, hematopoietic stem cell transplantation, complement, eculizumab
Cristina Julia Blázquez Gómez, Lucas Ramón Díaz Anadón, Flor Ángel Ordóñez Álvarez y Fernando Santos Rodríguez
Cristina Julia Blázquez Gómez1, Lucas Ramón Díaz Anadón2, Flor Ángel Ordóñez Álvarez2 y Fernando Santos Rodríguez.